深源恒际:依托AI技术打造智能理赔TPA系统 十倍提升健康险理赔服务效率

随着国内人口老龄化程度的加剧以及医疗保健费用的持续攀升,广大民众开始普遍关注健康养老方面的需求,尤其是以健康险为主的风险共担需求。近些年来,国内健康险市场规模呈现出高增速的发展趋势。智研咨询发布的《2020-2026年中国健康险市场分析预测及未来发展趋势报告》指出,健康险在2019年上半年就已成为国内第二大险种,2019年全年保费规模超过7000亿元,无论是健康险的深度还是密度相对2013年均有跨越式增长。

随着健康险市场规模的持续扩大,为健康险机构提供业务综合管理的第三方服务机构即TPA(Third Party Administrator for Group Medical Insurance,简称TPA)也成为参与保险市场的重要主体之一。按照通用定义,TPA是向经营医疗保险的健康险公司提供签约、保全、客服及控费、理赔、结算等服务的第三方机构。

实际上,传统TPA承担了大部分健康险公司外包出来的“脏活”、“累活”。以核赔理算为例,贴票报销、数据治理等工作依赖大量的人力投入:每个理赔案件都涉及大量医疗票据,需要专业人力从海量票据中提取出与理算相关的核心信息,并一一录入理算系统。通常,单个案件涉及的有效字段过百,信息录入工作耗时费力、效率低下。对TPA平台而言,在高度重复的事务性工作上投入大量人力,相当于变相增加了平台经营成本,让盈利空间收窄,并不是最经济的上乘之选。

近期,保险科技公司深源恒际依托AI技术推出智能理赔TPA系统。基于AI核心算法,结合多重规则引擎,在“机器识别为主,人工复核为辅,人机相辅相成”的理念下,打造智能理赔TPA系统,帮助健康险公司及其第三方服务机构以更高效、更智能的方式完成数据处理与信息提取,实现理赔效率十倍提升。

基于AI核心算法,深源恒际研发了医疗票据文字信息识别专用模型,可就医疗票据文字信息进行自动识别与结构化提取,并将结构化的识别结果输入理算系统,以机器识别代替传统人工作业,快速获取理算所需数据,实现理算信息处理自动化。

同时,为保障提取信息的完整和精确,深源恒际同步研发了多重校验规则引擎,基于字段间的逻辑关联关系,自动识别出置信度低的字段信息,对存疑的高风险信息进行预警提示,再结合人工辅助完成信息复核。“机器校验为主、人工复核为辅”的组合拳,有效规避了信息误识或漏识的情形,为理算提供完整且精确的数据依据。

未来,深源恒际将进一步延展智能理赔TPA系统的服务功能,通过链接全国社保目录、疾病目录、药品目录等数据打造智能理算引擎,让医疗票据文字信息识别引擎与智能理算引擎实现无缝衔接,帮助健康险理赔实现从理算信息录入到理算结果输出的全面自动化,高效缩短健康险理赔周期,全面提升理赔服务体验。

“除健康险核赔理算业务外,智能理赔TPA的应用场景还会延伸到医保局的异地报销以及第三方人力资源外包服务公司代理的团险理赔业务。”深源恒际CEO黄贤俊表示,目前医疗机构、医保管理单位和商保之间的信息孤岛还未打破,医疗信息无法在各机构间互联共通、实时流转,一定时间内健康险的核赔理算仍离不开医疗票据信息的有效提取。因此,深源恒际依托AI核心技术,通过智能理赔TPA系统以高效率、低成本的方式帮助健康险解决了核赔理算中的痛点问题。